Úvod – trasování je důležité, ale nesplnilo naše očekávání
Na jaře 2020 jsme se v hlubokém lockdownu upínali k „chytré karanténě“, tedy systému cíleného testování a trasování. Věřili jsme, že dobré řízení a moderní komunikační technologie pomohou efektivní ochraně zdravých jedinců před virem a že dlouhodobě nebude potřeba zavírat celou zemi.
Princip trasování je jednoduchý – je potřeba co nejrychleji identifikovat a izolovat potenciálně nakažené osoby, které byly ve významném kontaktu s infekčním člověkem. Pokud se to podaří dostatečně rychle a efektivně, je možné úspěšně zamezit nekontrolovatelnému šíření nákazy.
Za rok se podařilo trasování zásadním způsobem vylepšit. Přesto si musíme přiznat, že po roce života s Covid-19 se naše naděje vkládané do chytré karantény nenaplnily. Hlavním problémem je nízká míra ochoty obyvatel spolupracovat. Testování i trasování se lidé brání a snaží se ho obcházet.
Pouze cca třetina osob se symptomy jde na test. Pozitivně testování pak hlásí při trasování průměrně 1 rizikový kontakt (viz graf), přitom v anonymním dotazníku přiznávají lidé 3–4 kontakty. Velká část epidemie tak probíhá zcela mimo systém testování a trasování, a tedy mimo kontrolu.
Vzhledem k naší profesi psychologů se v následujícím blogu zamýšlíme nad dvěma otázkami, které se týkají trasování a psychologie. Zaprvé proč veřejnost málo spolupracuje, zadruhé jak by bylo možné obohatit trasovací rozhovory.
Pokud jste byli kontaktováni KHS a chcete nám pomoci s dalším zlepšováním trasování, budeme rádi, když nám vyplníte krátký dotazník (link tady). Děkujeme!
Spolupráci veřejnosti při trasování snižuje selský rozum a strach
Z průzkumů je zjevné, že část občanů od izolace a karantény odrazují obavy z poklesu příjmů (ať už pro ně samotné, pokud mají pozitivní test anebo pro osoby, které nahlásí jako své rizikové kontakty). Výrazným pokrokem je tedy tzv. “izolačka”, platná od 1. března 2021. Jedná se o mimořádný příspěvek ve výši až 370 Kč za den k náhradě příjmů zaměstnanců v karanténě či izolaci. Doufejme, že tento krok zlepší spolupráci při trasování.
Pokud odborníci na epidemiologii tvrdí, že důkladné testování a trasování nám pomůže zvládnout pandemii Covid-19, proč se tím i při lepší dostupnosti testů, navýšení kapacit hygienických stanic a nedávnému navýšení finanční kompenzace v karanténě stále řídíme jen málo?
Částečně za to může naše snaha pochopit situaci „selským“ či „zdravým“ rozumem. Jde o to, že naše osobní zkušenost zejména z prvního půl roku pandemie nám říkala, že:
Dá se říci, že naše osobní zkušenost s pandemií ani naše zkušenost dřívější nám nepomáhají dobře vnímat realitu a reagovat adekvátně.
Druhým vlivem je strach. Strach je důležitá emoce upozorňující nás na ohrožení. Když potřebujeme jednat rychle, chováme se spíše instinktivně než racionálně. Strach je také nepříjemný pocit, kterému se snažíme vyhnout. Koronavirus už rok atakuje náš život, ohrožuje naše jistoty, a velmi znejišťuje náš výhled do budoucna.
Proti dlouhodobé úzkosti a pro zachování duševní rovnováhy využívá naše psychika obranné mechanismy, zejména popření a vytěsnění. Popírání závažnosti pandemie a nedbalost v dodržování pravidel je tedy také projevem strachu, který si uvědomujeme jen zřídka.
Strach totiž spíš cítíme, než si jej uvědomujeme. Lapidárně si můžeme představit strach jako pocit sídlící v evolučně starších částech mozku, především amygdale. Je pro nás důležitý, protože nás upozorňuje na nebezpečí, ale zároveň jsme při dlouhodobém strachu vystaveni velkému stresu. Když někteří popisují, že se po očkování najednou cítí psychicky lépe, ukazuje to, v jak velkém stresu, tedy strachu z nákazy, dosud žili. Vakcína je pro ně mentálním vysvobozením. Zpracování našeho strachu se však děje v novějších částech mozku, prefrontálním cortexu. Proces pochopení strachu není tak instinktivní jako strach samotný, naopak vyžaduje odstup a schopnost se na své pocity podívat v kontextu.
Úspěšné trasování komplikuje také klesající ochota široké veřejnosti dělat něco pro druhé na úkor sebe. Nahlašování kontaktů vyvolává u lidí pocity viny, obávají se, že tím někomu způsobí finanční potíže. Při nahlášení svých rizikových kontaktů – musím překonat pocit, že někomu komplikuji život – nemocný je totiž pouze potenciálně, zatímco do karantény vstupuje reálně. Podobný myšlenkový a emocionální proces se odehrává na straně těch, kteří mají být nahlášeni na hygienu jako rizikové kontakty – moje onemocnění není jisté, je to jenom možnost, ale do karantény půjdu určitě se všemi komplikacemi a nepohodlím, které s tím souvisejí.
Proti tomuto „psychickému“ i „existenčnímu“ nepohodlí je možné postavit strach z nákazy, ale také něco jako vyšší princip – solidaritu, podílení se na zlepšení celkové situace… Proč lidé ztrácejí motivaci něco dělat pro druhé a více se soustředí sami na sebe?
Z psychologického hlediska to mimo jiné souvisí s pocitem vlastního štěstí či neštěstí. Čím se v nějakém delším časovém období cítím hůře, tím větší sobec se ze mě stává. „Svět mi toho moc nedá, tak já pro něj také nic neudělám.“ V krizových časech aktivuje naše psychika další obranný mechanismus a tím je regrese – mentálně se vracíme k ranějším / dětským způsobům prožívání a myšlení ve snaze najít stav, kdy vše dobře fungovalo, naše potřeby byly syceny a svět byl v pořádku. Dětský egocentrismus je v těžkých dobách instinktivní strategií k přežití.
Trasovací rozhovory je možné obohatit o psychologické prvky
Kontakt s trasováním probíhá prostřednictvím SMS a zejména telefonického rozhovoru. Zamýšleli jsme se nad tím, jak by bylo možné vedení tohoto rozhovoru vylepšit.
Za tímto účelem jsme provedli šetření na sociálních sítích – u dvou desítek lidí jsme pomocí semistrukturovaného rozhovoru poptávali hlavní témata spojená s trasováním a compliance. Zjišťovali jsme, jak lidé, kteří byli kontaktování hygienickou stanicí, vnímali spolupráci s hygienou a proces trasování kontaktů. Limity takového šetření jsou zřejmé – většina respondentů byla nakloněna spolupráci, jednalo se spíše o vysokoškolsky vzdělané osoby pracující z domova či kanceláře, jistě tedy nešlo o reprezentativní vzorek celé společnosti. I z těchto rozhovorů ale vyvstalo pár faktorů, které mohou výraznou měrou snižovat ochotu spolupracovat se systémem testování a trasování (tzv. „compliance“).
Jako první kontakt od hygienické stanice lidé zpravidla obdrží sms zprávu, kde se dozví o tom, že budou kontaktování hygienickou stanicí, ale bez bližšího termínu a času. Řada nemocných covid pacientů má těžší průběh onemocnění, mají horečky a potřebují spánek – zpětně proto uváděli, že by jim pomohlo, aby dopředu znali čas, ve který bude hygienická stanice volat, aby mohli být na rozhovor bdělí, pozorní, případně se zajištěným hlídáním dětí. Už tento první krok může snížit compliance, protože je proces příliš technokratický a vytrácí se z něj ochota vidět potřeby druhých.
Zjevným omezením při trasování tak nemusí být jen neochota jedince spolupracovat, ale i menší schopnost si ve špatném fyzickém stavu vzpomenout na všechny kontakty. Obohacující strategie při rozhovoru mohou podpořit reminiscenci a zároveň i uvolněnější a méně formální atmosféru. To může pomoci nejen k větší výtěžnosti informací, ale zároveň i k empatičtějšímu přístupu.
Například při strategii tázání oklikou se pozornost věnuje celému kontextu setkávání. Neptáme se přímo na kontakty, ale na náplň dne jedince otázkami typu „Co jste minulý týden dělal? Byl jste v práci? Viděl jste se s rodinou? Dali jste si kafe v parku?“
Reminiscenci lze podpořit i prohlížením fotografií v telefonu nebo prolistováním diáře. Jako příklad může posloužit návod pro trasovače v americkém Massachusetts. Trasovač se ptá na práci a pomáhá s detaily: Jak jezdíte do práce? S kým máte pravidelné porady? Jak se v práci stravujete atd. Poté pokračuje do dalších oblastí života.
Pro kvalitativnější pojetí se nabízí metoda nucené volby, která upřesňuje počet kontaktů: „Máte spíš 10 nebo spíš 20 kontaktů za týden? Komu byste věnoval(a) 7 poukazů na bezplatné PCR testy, pokud by se zjistilo, že jste pozitivní? Kterých 7 z vašich kontaktů máte dojem, že jste nejvíc ohrozil(a), teď když víte, že jste pozitivní ?“
Díky průzkumu společnosti PAQ se můžeme více opřít o reálná čísla a strategií verifikační ověřit, kolik kontaktů jedinec má oproti udávanému průměru: „Data z České republiky ukazují, že aktuální průměr je 13 kontaktů. Za jak dlouhou dobu jste 13 kontaktů měl(a) vy?“ Neptáme se přímo na počet kontaktů, ale naopak na počet dnů, za které by tolik kontaktů jedinec vyčerpal.
Jistou pozornost si zaslouží provázání telefonátu s hygienickou stanicí a webovým systémem sebereportování/sebetrasování. Jde o službu, která by měla urychlit nahlášení kontaktů, a tím zefektivnit samotné trasování. Pro řadu lidí je telefonický rozhovor s hygienou stresující – zrovna ve chvíli, kdy hygiena zavolá, nemají klid, někteří lidé jsou nervózní ze samotného rozhovoru s institucí. Sebereportování je méně stresující a lidé mají klid a čas rozmyslet, s kým se potkali. Zároveň klade větší nárok na osobní zodpovědnost. Sebereportování přes internet stále využívá jen každý desátý nakažený.
U několika respondentů se objevila situace, kdy je hygienická stanice trasovala jako rizikové kontakty, ale oni mezitím šli zodpovědně na testy a dozvěděli, že jsou pozitivní. Když o tom trasovaní informovali krajskou hygienickou stanici, bylo jim řečeno, že tedy současný hovor ukončí a kontaktuje je někdo jiný – to je pro jedince velmi demotivující, dochází ke ztrátě kontaktu s osobou i zbytečnému plýtvání času i důvěry na obou stranách.
Většina respondentů v našem průzkumu hodnotí velmi pozitivně celkovou profesionalitu a dobrou úroveň komunikace ze strany volajících. Zdá se, že trasující mají rozhovory dobře nacvičené, automatizované a snaží se podpořit atmosféru vstřícnosti.
Ke zvážení by však bylo přesunout nejdůležitější část rozhovoru dříve, neboť k získávání informací o rizikových kontaktech se tazatelé dostanou zpravidla až ve třetí až čtvrté čtvrtině rozhovoru, kdy mohou být především osoby s těžším průběhem onemocnění méně bdělé. Diktování rizikových kontaktů a jejich telefonních čísel by ideálně měla být rekapitulací vyplněných kontaktů v sebereportovacím formuláři. Tento formulář nemocný vyplňuje, jak mu průběh onemocnění dovolí.
Ke zvážení se nabízí i doplnit webovou aplikaci sebereportování o dříve uvedené obohacující strategie („Zkuste si, prosím, vzít k ruce váš mobilní telefon a za pomocí fotografií, kalendáře či zpráv si vybavit, s kým jste se viděl(a) 3 dny před pozitivním testem. Pokud bychom mohli zaslat vašim kontaktům z těchto dní 7 poukazů na bezplatné PCR testy, jací lidé by to byli?“ a další).
Další oblastí ke zlepšení mohou být velmi jasné a srozumitelné instrukce, co dělat v případě pozitivního testu. I když se přehlednost díky portálu covid.gov.cz zlepšila, stále se nám zdají instrukce z jiných zemí (zde například z USA) jasnější.
Závěrem
Ani aktuální zrychlení očkování neubírá trasování na důležitosti.
Jeho přínos není pouze ve snižování šíření nákazy, ale psychologický dopad má právě v tom, že dává jedinci pocit, že byl aktivní a pokusil se o zlepšení situace. To je důležité, protože lidé, kteří mají pocit, že byli při stresové situaci bezbranní, nemohli jednat a jen reagovali, jsou daleko více ohrožení posttraumatickou stresovou poruchou.
Je škoda, že stejně fotogenické kampaně, které se dočká očkování, se trasování nedostalo. Trasování má totiž potenciál zachránit mnoho životů a nás všechny navrátit k normálnímu životu.
Jan Kulhánek, Lucie Michálková, Laboratoř veřejných politik BISOP